Por maioria dos votos, o colegiado da Segunda Seção do STJ definiu que o rol de procedimentos da ANS relativo à cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo, mas pode ser relativizado em situações excepcionais pelo Judiciário, que poderá impor o custeio de tratamentos caso seja comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da listagem.
Dessa forma, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de custear tratamentos que não constam do referido rol, caso dele constem alternativas eficazes, efetivas e seguras.
O colegiado ainda consignou que, para comprovação da necessidade de custeio de tratamento não constante do rol, não é suficiente a mera recomendação médica, sendo necessária comprovação de que o tratamento em questão possui eficácia à luz da medicina – com base em evidências -, bem como de que não foi expressamente recusado pela ANS anteriormente.
Para recebimento do tratamento diferenciado, de acordo com a tese fixada, é possível a contratação de cobertura ampliada ou pactuação de aditivo contratual.
O entendimento de que o rol da ANS é taxativo teve como um dos fundamentos o art. 10, §4º, da Lei dos Planos de Saúde (n. 9.656/1998), dispositivo que prevê ser da referida autarquia a competência para estabelecer a cobertura mínima obrigatória das operadoras.”